淄博关于规范工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议机构有关工作的通知

       各区县、高新区、经开区、文昌湖区社会保险经办机构，各有关单位：

为进一步加强和规范我市工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议机构管理工作，更好地保障和维护参保工伤人员权益，根据《工伤保险条例》《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）《关于印发加强工伤康复试点工作指导意见的通知》(劳社厅发〔2007〕7号)《工伤保险辅助器具配置管理办法》（人力资源和社会保障部令第27号）等文件要求，结合工伤保险省级统筹的工作实际，现就做好我市工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议机构(以下简称“工伤保险协议机构”)管理有关工作通知如下。

一、工伤保险协议机构确定原则

（一）合理布局

综合考虑机构地理位置、经营规模、经营特点、服务质量、价格收费、布局合理等因素，能满足参保人员就医、康复、辅助器具配置需求。

（二）自愿申请

符合条件的医疗、康复或辅助器具配置服务机构，按照规定程序，可自愿申请工伤保险协议机构，承担工伤保险医疗、康复或辅助器具配置服务工作。

（三）公平公正

鼓励和引导服务机构在质量、价格、服务、管理等方面积极参与竞争。工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）通过考核和评估，择优选择服务质量好、价格合理、管理规范的机构签订服务协议。

二、工伤保险协议机构基本条件

（一）工伤保险医疗服务协议机构须具备以下基本条件

1.符合原劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》（劳社部发〔2007〕7号）中对工伤保险协议医疗机构的有关要求；

2.具备多科室联合救治能力，能为工伤职工提供良好医疗服务，在工伤救治、康复和职业病防治方面有专业技术优势;

3.遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度。

（二）工伤保险康复服务协议机构须具备以下基本条件

1.具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质，康复技术水平在本地区处于领先水平；

2.设有专门的康复病房，康复病房床位在50张以上，每张病床净使用面积在6㎡左右；

3.康复业务用房面积在800㎡以上（不含病房），有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室等；

4.有较为完善的康复器械和设备；

5.专业人员配备：拥有10名以上康复专业医师（其中副高级以上职称人员比例一般不低于40%），经过专业培训的康复治疗师20名以上。

（三）工伤保险辅助器具配置服务协议机构须具备以下基本条件

1.依法经批准取得营业执照，自愿履行服务协议内容；

2.具备为工伤人员提供辅助器具配置服务的良好条件；有专业的假肢、矫形器技师团队、取得假肢和矫形器执业资格证书的专业技术人员、民政行业特有工种职业资格证书的假肢或矫形器装配工；

3.有固定的执业场所、必备的辅助器具制作设备和工具，配备必要的管理人员和信息系统；

4.与工伤保险管理相适应的内部管理制度，有完整的售后服务体系。

（四）遵守工伤保险的法律法规，遵守国家、省、市物价部门规定的价格政策

各工伤保险协议机构要严格执行工伤保险政策规定，认真落实工伤保险药品目录、诊疗项目目录和住院服务标准，为工伤人员提供安全、有效的工伤医疗服务和优质、便捷的康复、辅助器具配置服务。

（五）有意愿承担工伤医疗、康复、辅助器具配置服务义务，具备工伤保险联网（或直接）结算条件

各工伤保险协议机构要设立专门机构，配备专职(兼职)技术人员，建立健全工伤保险管理制度和工作措施，实现与工伤保险管理信息平台实时联网、与工伤保险信息系统有效对接，为工伤人员就医提供联网（或直接）结算。经办机构对参保职工工伤认定后旧伤复发住院、康复治疗未联网结算情况予以考核。

（六）达到《淄博市工伤保险医疗（康复）服务协议机构准入评估表》《淄博市工伤保险辅助器具配置服务协议机构准入评估表》合格标准(附件2、3)

三、工伤保险协议机构确定程序

（一）提出申请

经办机构于每年第四季度集中组织工伤保险协议机构申请受理及资格确认工作。符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构，按照规定时间向所属地经办机构提出申请，填写《淄博市工伤保险服务协议机构申请表》（附件1），并按规定提供相关材料。

（二）受理核实

医疗、康复、辅助器具配置机构提交的材料齐全、符合要求的，经办机构当场受理。材料不齐或不符合要求的，应一次性告知需补齐的材料，申请机构应当在7日内补齐并重新提交。

（三）资格评估

医疗、康复、辅助器具配置机构符合条件且申请材料完整的，经办机构采取材料论证、现场评定、专家评议等方式进行资格评估。评估结果根据申请机构综合得分确定，85分以上视为合格。

（四）签订服务协议

经办机构在评估确认后30日内与通过评估的申请机构签订服务协议，并向社会公布；如因申请机构原因未能在约定时间签订服务协议，视作自动放弃。经办机构与确定的工伤保险协议机构签订服务协议，给予安装工伤保险联网结算服务平台，并进行政策和业务培训。

四、工伤保险协议机构协议续签程序

工伤保险协议机构在协议期满前一个月，向所属地经办机构提出续签申请。经办机构对工伤保险协议机构协议履行情况进行考核，考核合格的续签服务协议，考核不合格的不予续签，并且1年内不得再次申请。不申请续签的，期满后自动取消其协议资格。

本通知实施前签订服务协议的工伤保险协议机构，设置2月过渡期，如有续签意愿，参照附件2.3进行自评，于2023年1月底前将自评得分、续签申请报市工伤保险经办机构，按照年度考核情况及有关规定，达标准后协议资格和服务项目继续有效，经办机构与其续签服务协议。

五、工伤保险协议机构监督管理

（一）强化日常监管和监督检查

经办机构要按照《社会保险法》等相关法律法规的规定，对所属工伤保险协议机构进行监督管理，加强日常监管，做好定期监督检查。各工伤保险协议机构应当积极配合各级经办机构的年度考核和日常监督检查工作，准确完整地提供医疗、康复、辅助器具配置服务有关材料和数据。

（二）加强违规处理等动态管理模式

建立工伤保险协议机构违约违规处理机制，健全有进有退的动态管理模式。对存在违规违法等行为的工伤保险协议机构，按照工伤保险政策规定及服务协议约定及时解除或终止服务协议。对医疗、康复机构，如违规不涉及机构其他科室的，可实行以科室为单位的管理制度，科室被停止（暂停）工伤保险服务期间不再安排工伤人员就医；在协议机构被调查、处理期间，经办机构可暂停拨付相关费用，在调查处理结束后按规定拨付；对基金使用效率低（协议年度工伤人员就医不足10人或工伤医疗费用申报不足10万元的）、服务对象满意度调查、社会评议达不到服务要求的，实行协议医院末位淘汰制度。

（三）依法依规追究违法责任

工伤保险协议机构应当按照法律法规和服务协议履行约定义务，对违反工伤保险政策或服务协议的行为，经办机构严格按照政策规定和服务协议约定，作出约谈、限期整改、暂停拨付费用、取消协议等相关处理。骗取工伤保险基金支出的，由同级人力资源和社会保障部门责令退还，并处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；情节严重，构成犯罪的，移交司法部门追究刑事责任。

对有下列违规行为之一的工伤保险协议机构，终止服务协议：

1.骗取工伤保险基金性质恶劣的；

2.暂停结算期间未按要求整改、弥补漏洞、排除风险的;

3.协议年度内发生重大责任医疗事故的;

4.被行政主管部门吊销《医疗机构执业许可证》等相关资格证书的;

5.其它造成严重后果或重大负面影响等违规行为的。

六、有关工作要求

工伤保险协议机构管理是推进工伤保险工作规范化的关键环节。各区县务必提高认识，认真落实国家、省、市工伤保险相关政策要求，坚持公平、公正、公开的原则，组织专人负责，精心实施好工伤保险协议机构日常管理和稽核工作，确保我市工伤保险协议机构管理工作再上新台阶，促进全市工伤保险工作健康发展。

附件: 关于加强工伤保险定点医疗、康复机构管理工作的通知

淄博市社会保险事业中心     

2023年1月16日