淄博关于规范统一门诊慢特病基本病种有关问题的通知

       各区县医保分局、财政局、卫生健康局，高新区医保分局、财政金融局、卫生健康事业中心，经开区医保分局、财政局、淄博南部生态产业新城发展中心，文昌湖区财政局、地事局，市医保中心：

为贯彻落实《关于规范统一全省门诊慢特病基本病种提高慢特病医疗保障能力的通知》（鲁医保发〔2022〕42号）文件精神，进一步减轻群众门诊医疗费用负担，现就规范统一我市门诊慢特病基本病种，进一步提高慢特病医疗保障能力有关事项通知如下。

一、统一门诊慢特病基本病种及认定标准

全市职工、居民门诊慢特病执行统一的《山东省基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准》（见附件1，以下简称《门诊慢特病基本病种目录》）。基本病种以外我市原有的15个病种认定标准按有关规定执行（见附件2）。

对部分门诊治疗费用相对较高、治疗用药单一、诊疗路径明确的病种纳入药品单独支付管理（见附件3，以下简称《单独支付病种目录》），单独支付药品限国家谈判药品（含谈判协议期满后药品）。

慢性房颤等15种我市原有门诊慢特病种执行过渡期政策，有效期至2024年12月31日，过渡期后将按照省有关规定通过普通门诊统筹制度等予以适当解决。其中银屑病、肺动脉高压、多发性硬化、子宫内膜异位症4个病种自2025年1月1日起纳入门诊药品单独支付病种。

二、稳步提升门诊待遇保障水平

《门诊慢特病基本病种目录》、《单独支付病种目录》及过渡期保留的门诊慢特病病种统一执行我市职工、居民门诊慢特病待遇。门诊慢特病及门诊单独支付药品医疗费用经基本医保报销后医保政策范围内个人自付部分、起付标准以下和支付限额以上的费用，按规定纳入大病保险（含职工大额医疗补助）和医疗救助保障范围。

稳步提高居民糖尿病、高血压“两病”用药门诊保障报销水平，政策范围内支付比例由60%提高至70%。

三、做好医保经办服务

按照“四最”“六统一”的要求，进一步简化经办服务流程，推动经办服务下沉，慢特病病种认定原则上由符合条件的定点医疗机构“一站式”办理，医保经办机构确认备案后按规定享受相应的医保待遇。对长期异地居住人员等无法在参保地医疗机构直接办理的，可通过“淄博医保”小程序、“爱山东”APP及“山东省政务服务一网通办”平台等方式网上办理认定业务。支持具备互联网医院资格的定点医疗机构开展线上复诊、购药结算、处方流转，提升群众门诊就医购药便利性。按照省局要求，统一门诊慢特病和药品单独支付病种编码，做好信息系统维护和测试工作，将统一病种纳入省内联网结算范围。

四、加强监督管理

各级各部门要强化定点医疗机构在慢特病认定、规范诊疗、合理使用医保基金等方面的责任，加强对慢特病病种认定、医疗服务行为的日常管理和监督检查，引导医疗机构优化内部管理，创新服务模式，提高门诊患者就医结算便捷度。加强对门诊慢特病医疗费用的审核，充分利用医保智能监控系统实现医疗费用初审全覆盖，并不断提高复审抽查比例。对利用门诊慢特病政策骗取医保基金的，一经查实，依法依规严肃处理，涉及犯罪的要移交相关部门。

本通知自2023年３月1日起执行，我市原有政策内容与本通知不一致的，按照本通知规定执行。

附件：1.基本医疗保险门诊慢特病基本病种目录及认定标准

2.过渡期保留门诊慢特病病种目录及认定标准

3.门诊药品单独支付病种目录

 

淄博市医疗保障局        淄博市财政局

淄博市卫生健康委 

2023年2月27日